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Lorsque Fides Assurances et Generali associent leur savoir-faire, c’est pour vous proposer les contrats d’assurance santé les plus adaptés à votre entreprise et à vos salariés.
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Foire aux questions

Qu’est-ce que le panier de soin ?

La Loi de Sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 impose un panier de soins minimum que doivent respecter les employeurs lorsqu’ils mettent en place un régime santé dans le cadre d’une couverture santé obligatoire (contrat « article 83 »)

Qu’est-ce que l’ANI du 11 janvier 2013 ?

L’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013 prévoit notamment une couverture santé minimale obligatoire à tous les salariés d’une entreprise.

Qu’entend-t-on par régime de base ?

Il correspond aux régimes légaux Sécurité Sociale ou Alsace Moselle.

Qu’entend-t-on par contrat collectif ?

C’est le contrat obligatoire collectif souscrit par votre entreprise au profit de ses salariés.

Qu’entend-t-on par contrat complémentaire ?

C’est le contrat facultatif individuel que vous pouvez souscrire pour compléter vos garanties en plus de votre contrat collectif.

Qu’est-ce que la date d’effet ?

Il s'agit de la date à laquelle les garanties de votre contrat commencent.
Elle est le plus souvent fixée au lendemain de votre demande d’adhésion ou au 1er jour du mois qui suit votre demande. Pour la connaître, vous devez vous reporter à vos documents contractuels.

Qu’appelle-t-on la BRSS ?

La BRSS signifie la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale.
Elle est déterminée entre les professionnels de santé et la caisse nationale d’assurance maladie.

Qu’appelle-t-on les FR ?

Les FR sont les Frais Réels.
Ils correspondent aux frais totaux engagés lors d’une dépense de santé.
http://www.generali.fr/cote-pratique/des-questions/

Je viens de souscrire une complémentaire santé.
J'ai transmis mes feuilles de soins à mon régime obligatoire, comment obtenir le remboursement auprès de ma mutuelle santé GENERALI ?

Votre assureur est relié aux caisses d'assurance maladie grâce à la liaison NOEMIE.
Ce système permet à votre régime obligatoire de lui adresser directement vos décomptes.
Il n'est donc plus nécessaire de transmettre les demandes une seconde fois.
Pour vous assurer que la liaison fonctionne bien, vérifier bien, lors de votre première demande de remboursement, que la mention "votre décompte a été transmis à votre organismes complémentaire" figure sur votre décompte du régime obligatoire.
Si votre régime obligatoire n'a pas de liaison NOEMIE, adressez à votre assureur le décompte par courrier.

J'ai besoin de faire réaliser une couronne dentaire par mon dentiste. Comment dois-je procéder pour connaître la part qui restera à ma charge ?

Avant d'engager des frais importants et pour connaître le montant de la part que vous aurez à payer :
- demandez à votre dentiste un devis détaillé comprenant l'estimation des dépenses et la cotation des actes;
- comparez les devis de plusieurs praticiens pour réduire vos dépenses;
- faites parvenir votre devis à votre assureur.
Vous recevrez sous 24 heures les parts prises en charge par votre régime obligatoire, par l'assureur et par vous-même, selon le niveau de garantie choisi.

Je dois entrer à l'hôpital, quelles sont les formalités pour éviter l'avance des frais ?

Vous devez faire une demande de prise en charge hospitalisation auprès de votre assureur qui paiera alors directement l'établissement hospitalier, en fonction des garanties souscrites.
Je viens de me rendre compte que la liaison NOEMIE avec ma caisse d'assurance maladie ne fonctionne plus !
Envoyez votre décompte à votre assureur avec une lettre expliquant que la liaison ne fonctionne plus.
La situation devrait être rétablie rapidement.

J'ai une complémentaire depuis 2 ans et je n'ai jamais acheté de lunettes.
Ma vue ayant baissé il faut que j'en achète une paire.
Puis-je cumuler les forfaits et plafonds figurant sur mon contrat ?

Non, les forfaits et plafonds ne peuvent pas être reportés d'une année sur l'autre et ne sont pas cumulables.
Ils sont valables une fois par bénéficiaire et par année en cours.

Suite à une hospitalisation dans une clinique conventionnée, j'ai du la payer des dépassements.
Est-ce normal ?

Les remboursements des régimes obligatoires sont effectués sur la base d'un tarif conventionnel.
Cependant, dans certains établissements conventionnés, des médecins (chirurgiens, anesthésistes, ...) peuvent appliquer des honoraires libres.
Le remboursement du régime obligatoire est basé sur le tarif de convention.
Pensez à demander ce qu'il en est à l'établissement ou au praticien, avant d'être hospitalisé.
Différentes formules de complémentaires santé prévoient la prise en charge des dépassements d'honoraires, renseignez vous auprès de votre assureur conseil.

Je ne suis pas satisfait de mes garanties, puis-je en changer ?

Le mieux est de prendre contact avec votre assureur qui, après analyse de vos besoins et de vos attentes, vous proposera la formule la mieux adaptée à votre situation personnelle.

A quoi correspond le dépassement d'honoraire ?

Certains professionnels de Santé conventionnés peuvent, dans certaines conditions, vous facturer des dépassements d'honoraires : en clair, vous payez un prix supérieur au tarif de convention.
Le dépassement d'honoraire n'est pas pris en charge par votre régime obligatoire.
Par exemple : un ophtalmologiste conventionné peut vous demander 30 € pour sa consultation alors que le tarif de convention est de 22,86 €..

Qu'est-ce que l'entente préalable ?

Certains soins comme les prothèses dentaires, les cures thermales, nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie.
Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés.
Vous devez éventuellement compléter ce formulaire avec vos données personnelles et l'envoyer au service médical de votre Caisse.
Pour les prothèses dentaires, il faut adresser ce formulaire au " contrôle dentaire " de votre caisse d'assurance maladie.
Une absence de réponse de celle-ci dans un délai de 15 jours suivant la réception de la demande équivaut à une acceptation.
Vous pouvez alors commencer les soins dentaires.

Qu'est-ce que la carte Vitale ?

Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte "en papier" de l'assuré social.
La première version de la carte Vitale est de type "familial", c'est-à-dire qu'elle contient les données administratives relatives à l'assuré ouvrant-droit et aux bénéficiaires ayants-droit (conjoint, enfants).
Elle permet au Professionnel de Santé de prendre compte immédiatement les droits de l'assuré et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d'une consultation par exemple.
Toutes les cartes Vitale contiennent les informations suivantes :
•    nom et prénoms de l'assuré
•    numéro de sécurité sociale
•    identité des bénéficiaires
•    organisme d'affiliation
•    caisse de remboursement
•    ticket modérateur
•    durée des droits Plus de 40 millions de cartes Vitale ont été distribuées.

La carte Vitale est attribuée à toute personne de 16 ans et plus.
A noter :
- la carte Vitale ne contient aucune information d’ordre médical
- la carte Vitale n’est pas une carte de paiement.

Que signifie « Ticket modérateur » ?

C'est la différence entre le tarif de base et le remboursement de votre régime obligatoire.
Exemple :
Tarif de convention pour la consultation d'un spécialiste : 22,87 €
Remboursement de votre régime obligatoire : 16 €
Montant du ticket modérateur : 6,87 €

Que signifie « Tiers Payant Pharmaceutique » ?

Ce système a pour fonction d'éviter à l'assuré de faire l'avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d’assurance.

Que signifient les lettres figurant sur la feuille de remboursement de la Sécurité Sociale ?

Il s'agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux.
Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.
Ainsi, par exemple :
•    la lettre C correspond à la consultation d'un médecin généraliste à son cabinet,
•    les lettres CS correspondent à la consultation d'un médecin spécialiste à son cabinet,
•    la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste,
•    les lettres ID correspondent à l'indemnité de déplacement qui s'ajoute au V de la visite à domicile, la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.

Quel est le montant du forfait journalier ?

C'est le montant correspondant à votre participation aux frais d'hôtellerie pour chaque journée passée à l'hôpital.
Au 1er janvier 2006, ce forfait s'élève à 15 € (au 1er janvier 2007 il sera de 16 €).
II n'est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

Quelle est la différence entre l'assurance santé et la prévoyance ?

L'assurance santé vient en renfort de la sécurité sociale lors de vos dépenses de santé.
Si vous devez payer 15 € pour un médicament, la sécurité sociale remboursera 10,5 €, le reste étant à votre charge. En dentaire, le remboursement du régime général est très faible : 100 € environ pour une prothèse facturée plus de 350 € par votre dentiste.
C'est à ce moment qu'intervient l'assurance santé.
Selon la formule choisie (et donc le montant de vos cotisations), l'assurance va vous rembourser une partie ou la totalité de votre dépense.
En revanche, l'assurance prévoyance permet de s'assurer un revenu durant la période de maladie (indemnités journalières), ou de s'assurer un revenu en cas d'invalidité.

Quelle est la différence entre un Praticien "conventionné" et un praticien « non-conventionné » ?

Les praticiens conventionnés sont répartis en deux " secteurs " :
Secteur 1 : Ceux qui s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.
Secteur 2 : Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires " avec mesure ".
Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.
Un praticien non conventionné est un praticien qui n'adhère pas à la convention et n'est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

Quelles sont les valeurs des lettres clés ?

Chaque lettre clé a une valeur qui correspond à un coefficient multiplicateur pour calculer le montant d'un soin.
Ainsi, la valeur de la lettre clé C (consultation du médecin généraliste à son cabinet) est fixée au 1er juillet 2006 à 21 euros.
La valeur de la lettre K est fixée au 1 février 2006 à 1,92 euros.
Un K25 (un acte d’urgence ou de réanimation) par exemple, sera remboursé sur la base de 25 x 1,92 euros = 48 euros.)

Qu’est-ce que le « Régime obligatoire » ?

En tant que résident français, vous êtes obligatoirement affilié à un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, que vous financez par des cotisations sociales.
Votre régime obligatoire vous rembourse une partie de vos dépenses de Santé, en se fondant sur un ensemble de règles parmi lesquelles on peut citer le tarif de convention, l'entente préalable, le tarif d'autorité.

Je suis allée consulter hier mon nouveau médecin traitant. J’ai payé ma consultation comme d’habitude mais il ne m’a pas donné de feuille de soins.
Comment vais-je me faire rembourser ?

Rassurez-vous, il n’y a pas de problème, bien au contraire.
Aujourd’hui les médecins, dans leur grande majorité, ne donnent plus de feuilles de soins “papier” à leurs patients.
Ils transmettent automatiquement, à partir de leur poste informatique, les informations nécessaires à la Sécurité sociale.
Pour ce faire, ils vous demandent votre carte Vitale.
Tout se passe ensuite sans que vous ayez à intervenir : la Sécurité sociale vous rembourse automatiquement, puis nous envoie, aussi de façon automatique, une information qui permet d’enclencher votre remboursement complémentaire.

J’ai passé dernièrement une ostéodensitométrie et ma CPAM ne me l’a pas remboursée.
Je croyais pourtant que cet examen était depuis peu remboursé par la Sécurité sociale.
Que se passe-t-il ?

L’ostéodensitométrie a pour but de mesurer la densité des os, ce qui permet de dépister, en particulier chez les femmes en période de ménopause, une fragilité osseuse qui peut être à l’origine de fractures.
Cet examen est en effet remboursé par la Sécurité sociale depuis le 1er juillet 2006, mais seulement chez les patientes qui ont le plus de risques d’être victimes de fractures à court terme.
Vous n’êtes probablement pas dans cette situation.
Votre médecin vous a donc prescrit l’examen par simple précaution et c’est la raison pour laquelle vous n’avez pu être remboursée.

La vitamine C prévient-elle le rhume ?

La réponse est non.
Les études montrent que la vitamine C n’a pas de vertus préventives sur le rhume (mais qu’elle peut toutefois, si elle est prise avant le début de la maladie, diminuer sa durée d’une demi-journée environ).

Ma mère va avoir 80 ans. Peut-elle être assurée ?

Toutes les personnes, quel que soit leur âge, peuvent souscrire un contrat, sans aucun examen ni questionnaire médical dans certaines compagnies.
Renseignez vous.

Je n’ai pas compris le dernier relevé de prestations que j’ai reçu de ma caisse d’assurance maladie. Je constate qu’ils m’ont retenu 2 € au lieu de 1 € auparavant.
Pouvez-vous m’expliquer ?

Votre médecin traitant vous a probablement prescrit 2 boîtes de médicaments.
Or, votre régime obligatoire applique des « franchises médicales », c’est-à-dire que, par exemple sur les médicaments, il retient 0,50 € par boîte.
Votre remboursement a donc été diminué de 1 € pour vos médicaments (2 boites x 0,50 €).
Comme la participation forfaitaire qui reste à votre charge pour chaque consultation est, elle aussi, de 1 €, votre remboursement total (consultation + médicaments) a été diminué de 2 €.

Dans toutes les revues traitant de la santé, on m’explique que je dois faire du sport pour rester en bonne santé.
Je n’ai vraiment pas le temps.
Comment faire ?

Rien ne vous oblige à faire, au sens propre, du sport pour rester en bonne santé.
Pour cela il suffit de faire de l’exercice physique dans votre vie de tous les jours, en dehors de toute compétition.
La marche à pieds est par exemple un excellent exercice : une demi heure de marche rapide par jour suffit !
Prenez les escaliers plutôt que les escalators, montez vos étages à pied plutôt qu’en ascenseur, prenez vos jambes plutôt que votre volant, marchez, flânez, baladez, randonnez, et la santé est au rendez vous !

Faire des mots croisés est-il un moyen de prévenir la maladie d’Alzheimer ?

Des études ont prouvé que l’activité intellectuelle, notamment la lecture et les « sports cérébraux », pouvaient retarder ou éviter dans une certaine mesure la maladie d’Alzheimer.

Puis-je fumer sans danger avec un patch ?

Lorsque l’on utilise un patch à la nicotine, il faut totalement arrêter de fumer.
Fumer avec un patch expose à des risques importants.

J’ai entendu à la radio qu’un vaccin était sorti contre le cancer du col de l’utérus.
Est-il cher ?

Le premier vaccin contre les virus responsables de certains cancers du col de l’utérus est en effet désormais disponible en pharmacie.
Ce vaccin constitue une avancée très importante dans le domaine de la médecine même s’il ne prévient pas tous les types de cancers et qu’il ne remplace pas le dépistage habituellement réalisé, à savoir le frottis vaginal.
Le vaccin a d’ailleurs surtout démontré son efficacité auprès des femmes jeunes vaccinées avant le début de leur vie sexuelle.
Il doit être prescrit par un médecin et il est administré en trois doses sur une période de six mois.
Chaque dose coûte aux alentours de 146 euros.
La Sécurité sociale rembourse 95 euros.
Si ce vaccin vous est prescrit par votre médecin, certaines assurances santé prennent en charge une grande partie de la différence.

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